右侧顶叶非霍奇金恶性淋巴瘤1例

检查：平扫可见右侧顶叶白质皮髓交界区一类圆形高密度块影，CT值为38HU，肿块密度较均匀，大小约27mm×25mm×25mm，界限清楚（图1），病灶周围可见明显不规则指状水肿，同侧脑沟变浅、右侧脑室前角受压略变小，中线结构居中；CT增强扫描肿块呈均匀性明显强化（图2），其外后方亦可见以小片略高密度强化（图3）.周围水肿区无强化；3天后行MRI平扫+增强扫描，T1WI右侧顶叶皮髓交界区可见较大不规则等低信号影，肿块与周围水肿无法区分，T2WI呈不规则片状高信号，其中心肿块信号略低于周围水肿区，其水肿带外后方亦可见一大小约10mm×12mm结节信号周围轻度水肿，FLAIR序列扫描，其中心呈低信号，周围伴以带状高信号影（图4），其外后下亦可见小片高信号，增强MRI T1WI肿块呈显著强化，外周水肿带无强化，其右侧中央沟前方亦可见小片状强化影。初步诊断右侧顶叶占位性质待定，考虑转移瘤可能。

首次SCT检查12天后行开颅手术，切除肿瘤并送病理科病。镜下病理诊断，右侧顶叶低分化恶性肿瘤，难以确定组织来源，建议请上级医院会诊。随后医院携肿瘤组织，赴宁夏医科大学总医院病理科会诊。会诊意见：结合IHC结果，诊断为：右侧顶叶，淋巴造血组织来源的恶性肿瘤组织，符合非霍奇金恶性淋巴瘤（non-hodgkin，slymphoma，NHL）弥漫大B细胞淋巴瘤，来源于生发中心外（图5）。患者术后1月病灶复发，于术后2个月死亡。

讨论

在我国恶性淋巴瘤中非霍奇金淋巴瘤所占比例远高于霍奇金病（HD）。近年来很多国家NHL的发病率有一定增高趋势。全身各部位NHL均有报道，主要以胸、腹NHL较多，脑内NHL大多为艾滋病（AIDS）患者伴发NHL，但有关原发颅内非霍奇金淋巴瘤的报道并不多见[1]

NHL可以发生在身体的任何部位，最常见的部位自然是淋巴结，比如我们可以用手摸到的颈部、腋下、锁骨上、腹股沟的肿大淋巴结，还有些摸不到的深部淋巴结，比如位于纵隔、腹膜后等部位的淋巴结。除此之外，NHL可以发生在淋巴结以外的淋巴组织，有时在身上看不到任何变化，也没有明显症状，但疾病在体内早已潜滋暗长，本例患者全身体格检查并未触及肿大淋巴结，胸腹部SCT亦未发现明确病变。

神经系统原发性恶性淋巴瘤主要是NHL，常为B细胞型，占原发脑肿瘤的1%--2%，其发生率随AIDS患者的增多而迅速增加。可见于任何年龄段，在免疫系统缺陷者，以中青年多见，在免疫系统正常人群，以老年人多见[1]。非AIDS病患者中枢神经系统淋巴瘤的CT表现通常为孤立性肿块，在造影剂增强前CT值和周围组织相同或增高，静脉注入造影剂后肿块均匀强化[2] ，本例患者在肿瘤强化与报道相符合，但其病灶属于多发灶。

鉴别诊断

（1）星形细胞瘤：Ⅱ级星形细胞瘤，亦主要位于两侧半球的脑白质，也可表现为局灶性边界清楚的肿块，在T1WI呈等或低信号，T2WI呈均匀高信号，但其多见于儿童和40岁以下的成人，而本病以老年人多见。（2）少突胶质细胞瘤：肿瘤起源于脑白质，向灰质生长累及顶叶最常见，肿瘤内部发生钙化和囊变者常见，本病未见有钙化及囊变。（3）脑转移瘤：脑转移瘤是常见脑内肿瘤，亦常见于成人，转移瘤可见于脑内任何部位，主要分布于皮髓质交界区[4-5]，以皮质下多见，且以多发为特征，常有原发灶（小部分可以找不到原发灶），而NHL亦可见多发病灶，所以与本病的鉴别比较困难。

总之，颅内NHL近几年在中枢神经的发病有上升趋势，当遇到年老患者发现颅内占位，并CT增强扫描肿块呈均匀性明显强化，周围水肿明显的患者，应想到NHL的可能，为临床的诊断、治疗提供应有的资料。

参考资料

[1]全国医用设备使用人员MRI医师上岗考试指南，马林。北京，军事医学科学出版社，115

[2]全身CT和MRI，1993.12 陈星荣 樊军，上海医科大学出版社，825

[3] 孙承同 杨丽华 等 单发脑梅毒树胶肿1例及文献复习中华放射学杂志，2013，47：756-757

[4] SmithAB，Smirniotopoulos JG，Rushing EJ.From the archives of the AFPI：central nervous system infections associated with human immunodeficiency virus infection：radiologic-pathologic correlation.Radingraphics，2008，28：2033-2058.