多发胶质瘤MRI表现特点及鉴别诊断

【摘要】 目的 探讨多发胶质瘤磁共振成像（MRI）影像特点及鉴别。方法 对7例经临床脑穿刺活检及手术病理确诊的多发胶质瘤患者MRI表现进行回顾性分析。结果 7例患者中， 5例为2个胶质瘤， 1例为3个胶质瘤， 1例为4个胶质瘤， 主要分布于额叶、顶叶、颞叶区域。T1WI多呈稍低或低信号， T2WI呈不均匀高信号；瘤周均伴有不同程度水肿。增强扫描低级别胶质瘤为轻度不均匀强化， 高级别胶质瘤多呈明显不均匀或花环样强化。结论 多发胶质瘤中低级别胶质瘤表现具有一定特点， 易于鉴别， 而高级别胶质瘤术前诊断困难， 易与颅内多发肿瘤或瘤样病变混淆， 需注意鉴别。

【关键词】 脑肿瘤；神经胶质瘤；磁共振成像

颅内多发胶质瘤 （multiple cerebral gliomas， MCG）是指脑内同时发现两个或两个以上胶质瘤， 其组织学的病理分型（WHO）同单发胶质瘤一致。在临床工作中常与其他脑内多发肿瘤或瘤样病变混淆而延误治疗。作者搜集近九年来本院经手术或脑穿刺活检证实多发胶质瘤患者7例， 结合文献及本组资料报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 搜集2004～2013年经本院诊治的7例多发胶质瘤患者， 全部病例经立体定向穿刺活检或手术切除病理证实。男4例， 女3例， 年龄38～79岁， 平均年龄58岁， 病程3～14个月， 平均病程5个月。临床上患者均有颅内压升高， 如头痛、恶心、呕吐， 7例伴有不同程度肢体障碍， 3例曾有癫痫。其他表现有性格改变、言语障碍、共济失调、视觉障碍和局灶性损害症状。

1. 2 扫描方法 采用GE signa 1.5 T双梯度超导MRI扫描仪， 使用标准头部正交线圈， 视野（FOV）22 cm×23 cm， 矩阵192×256。常规序列包括T1液体衰减反转恢复序列（FLAIR）：TR 1843 ms， TE 18.1 ms；快速自旋回波（FSE）T2WI：TR 4300 ms， TE 106 ms；层厚5～7 mm， 层间距1.0 mm；矢状位FSE T2WI：TR 4300 ms， TE 106 ms， 层厚5～7 mm， 层间距1.0 mm。7例均按0.1 mmol/kg体重静脉注射钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）后行矢状面、横断面、冠状面增强扫描。

2 结果

7例多发胶质瘤患者， 5例为2个肿瘤， 1例为3个肿瘤， 1例为4个肿瘤（2个为小结节灶）， 肉眼所见病灶均不相连。共17个肿瘤灶。其中5例仅2个肿瘤患者均手术全切， 2例为低级别（Ⅰ级或Ⅱ级 ）， 3例为高级别（Ⅲ级或Ⅳ级）。另2例分别行立体定向脑穿刺活检（仅穿刺1个病灶）， 为Ⅱ级及Ⅲ级。17个肿瘤灶位于额叶5个， 额顶叶3个， 顶叶3个， 颞顶叶1个， 颞叶2个， 颞枕叶2个， 脑干1个。本组肿瘤T1WI大多呈低、稍低信号， T2WI呈稍高或高信号， 多数病灶信号不均， 1例并肿瘤卒中呈短T1、长T2信号影。瘤周伴有不同程度水肿。增强扫描2例低级别肿瘤呈轻度强化， 5例高级别肿瘤呈中等程度-显著环形或不均匀强化， 不强化区域为坏死或囊变。

3 讨论

胶质瘤是神经系统最常见肿瘤， 随着CT、MRI影像学发展， 术前做出正确的诊断并不难， 而多发胶质瘤发病极少。多数文献报道其发病率差异较大， 约占单发胶质瘤的1%～10%。国内文献报道较大病例数占脑胶质瘤3.3%（33/987）[1]。在临床工作中常需要与颅内其他多发性肿瘤或非肿瘤性病变相鉴别。MRI软组织分辨率高， 空间对比对好， 可多方位成像， 能明确肿瘤部位、大小、范围及肿瘤内部囊变坏死， 了解肿瘤血供和判断瘤体与相邻脑组织关系， 有助于术前定位、手术入路或脑穿刺活检方案设计， 在肿瘤检查中有着重要作用。

多发胶质瘤是指脑内发生两个或两个以上的胶质瘤， 又分为多灶性胶质瘤和多中心性胶质瘤， 多灶性胶质瘤即一源多灶， 脑内肿瘤组织为相同起源， 显微镜下肿瘤之间经白质纤维束联系， 可经胼胝体、穹窿等蔓延或脑脊液播散所致， 其组织病理学类型相同。多中心胶质瘤是不同起源多中心发生的， 分别独立生长的胶质瘤， 在脑内距离较远， 显微镜下多病灶之间没有联系， 其病理组织学类型可以相同或不同。

多发胶质瘤目前发病机制尚不清楚， 有学者认为胶质瘤是从中枢神经系统发展过程中移行的原始细胞分化而来， 如脑内多处存在这种移行的细胞， 就有可能在脑不同的部位发展成细胞类型相同的肿瘤， 而细胞类型不同的肿瘤可能是由脑同时存在的不同残余胚胎组织衍化而来[2]。

多发胶质瘤从影像学上区分系多灶性胶质瘤及多中心性胶质瘤较困难， 在不同部位出现相同胶质瘤影像表现， 则多系多灶性胶质瘤， 如果不同部位出现不同影像表现， 则可能为多中心性胶质瘤。其次临床上分析前者病程无明显规律， 而后者病程短， 进展较快。本组多发胶质瘤4例术后病理一致， 提示为同源多灶， 1例为星形细胞瘤和混合胶质瘤， 提示为多源多灶。另2例仅颅内单个病灶脑穿刺活检明确病理类型， 患者放弃开颅手术而不能判断是否为多中心来源。

多发胶质瘤患者病程较短， 临床主要的表现系颅内压增高和局灶性脑损害症状。本组资料肿瘤常见好发部位为额叶， 常双侧发生且散发多见， 病灶有通过中线结构向对侧浸润的倾向， 与文献报道相一致[3， 4]。在实际日常工作中多发胶质瘤容易误判为淋巴瘤和转移瘤， 本文中2例术前误判为淋巴瘤， 1例误判为转移瘤。多发胶质瘤术前诊断正确率与肿瘤级别和同源多灶、异源多灶相关， 低级别胶质瘤不强化或轻微强化， 而淋巴瘤明显强化、转移瘤环形强化或结节强化， 易分辨。本文中2例低级别胶质瘤术前诊断正确。多灶胶质瘤的影像表现与单发胶质瘤相似；多中心胶质瘤可因肿瘤组织来源不同而影像有所差异， 所以多灶胶质瘤又较多中心胶质瘤容易诊断。多发胶质瘤增强扫描是与其他肿瘤病变鉴别重要和必需的方法， 其肿瘤各灶强化方式和程度与胶质瘤的病理级别密切相关， 高级别胶质瘤中等程度或明显强化， 而低级别胶质瘤轻度或不强化。推测其原因多与血脑屏障破坏有关联， 高级别胶质瘤内血管较多， 血供丰富， 早期即破坏血 - 脑屏障， 影像表现明显强化， 又因为生长不均， 内多有坏死， 所以强化不均匀[5]。而低级别胶质瘤表现正好与之相反， 所以不难理解一般表现为不强化或轻度强化。

颅内多发胶质瘤常需与以下肿瘤或瘤样病变鉴别：淋巴瘤好发脑表面或中线及脑室周围， CT等密度或稍高密度；MRI呈等T1或稍长T1， 等T2或稍低T2信号；明显均匀强化， 呈“握拳样”或“团块样”形态；多发病灶呈区域性分布特点[6]。转移瘤好发皮髓质交界处， 多呈环形或结节状强化， 典型者呈小病灶大水肿， 多能查出原发肿瘤病史。脱髓鞘假瘤以中青年居多， 好发皮层及皮层下， 多发病灶亦可不相连， 扩散加权成像多呈高信号影， 增强扫描肿块多呈环形或C形强化。结核瘤， 多见青少年， 可有钙化灶， 多发时呈厚薄不均环形强化且多有聚拢。

总之， 颅内多发胶质瘤发病比较少见， 肿瘤患者病情恶化较快， 其生存期常较单发患者病程短。磁共振定位准确， 对低级别胶质瘤术前容易诊断， 而高级别胶质瘤术前定性较难， 常常需要与多发淋巴瘤、转移瘤、炎性脱髓鞘病变等鉴别， 立体定向脑穿刺活检是提高诊断正确率的有效方法。

参考文献

[1]殷寿长， 辛泉， 苑玉清， 等. 33 例颅内多发性胶质瘤的诊断与治疗.昆明医学院学报， 2009， 30（7）：94-96.

[2]王守森， 王如密， 张锡增， 等. 多发性胶质瘤病7例报告.中国神经精神疾病杂志 ， 1995， 21（2）：100-101.

[3]方雷， 余永强， 钱银锋， 等.颅内多发性胶质瘤的CT与MRI特征. 临床放射学杂志， 2006， 25（4）：313-316.

[4]金晶， 周义成.脑多发胶质瘤影像与病理对照研究.中国医学影像学杂志， 2012， 20（2）：84-87.

[5]张敬， 何雅娜， 李威， 等. 多发胶质瘤的影像诊断. 中国临床医学影像杂志， 2009， 20（9）：661-664.

[6]吴仕科， 王志敢， 张亚林， 等.原发性脑淋巴瘤的CT、MRI表现与病理对照分析.中国CT和MRI杂志， 2011， 9（3）：10-13.

[收稿日期：2014-10-27]