医疗卫生事业不能走市场化道路

改革开放以来，国家对医药费承担的比例越来越小，而职工群众承担的比例却越来越大，这说明我国的医疗卫生事业正在被推向市场!这种趋势可能带来的危害也像教育产业化一样，已经引起很多人的关注和疑虑。

弱势群体失去基本医疗保障

医疗卫生事业不能走市场化道路，这一点早已被国内外的经验所证明。因为医疗卫生事业是一种福利性、慈善性、公益性和人道主义性质的事业，它不能像一般生产经营性企业那样完全以谋利为目的，追求经济利益的最大化。市场是一只看不见的手，它按市场需要来配置社会资源；市场又是一只以追逐经济利益为目的的手，它完全围绕经济利益运转；利益导向不但是一只看不见的手，而且还是一只无情的手，人们常说市场不相信眼泪，就是说市场是无情的。如果让这只无情的手来调控有情的医疗卫生事业，就会把千千万万的穷人无情地拒之于医疗保障之外，就会使弱势群体失去社会的关爱和呵护。在现实生活中，我们常常看到，市场化了的医疗卫生行业为了追求经济利益的最大化，只顾为那些有支付能力的患者服务，而把那些没有支付能力的患者毫不留情地拒之门外。

面对昂贵的医药费，有相当一部分患者因为经济困难而不敢看病。据中国消费者协会的一份统计报告指出，我国城乡大约有50％的人生了病因医药费昂贵而不敢去医院!他们一般都是“小病拖，大病挨，重病才往医院抬”。如果在万不得已的情况下人了院，就可能债台高垒、倾家荡产；而该住院却没有住院或还未痊愈就出院的病人也大有人在。现在无论城市还是农村，都有很多人因病致贫、因病返贫，甚至贫病交加而过早地失去生命。

与弱势群体有病无钱医形成鲜明对比的是，那些有钱有权的人不仅能够享受一流的医疗服务，而且还有大把的金钱购买用于寻欢作乐的非治疗药品和保健品。这种既不公平又不公正的社会现象，就是医疗卫生事业市场化这只看不见的手造成的。因为它只按人们的支付能力来选择服务对象，使医疗卫生行业失去了公益事业的性质。

近几年来，不断攀升的医药费明显地超过了很多人的支付能力，因而明显地抑制了城乡居民对医疗卫生服务的需求。虽然我国人口在增长，城乡居民的患病率在上升，但医疗机构的门诊量和住院量都在下降。医疗卫生行业用来衡量医疗系统效率的三个指标：病床使用率、平均每医生全年负担诊疗人次和全年负担住院床日也都在大幅下降。我国的医疗卫生资源总量本来就不足，因为大量的人看不起病又使大量的医疗卫生资源闲置，这就造成了需求短缺与资源浪费并存的畸形局面。

在这种情况下，如果硬要把医疗卫生事业推向市场，还会使更多的人失去最基本的医疗保障。

公共卫生资源配置不合理

长期以来，我国的医疗：卫生资源的配置本来就很不合理，这主要表现为重城市轻农村和重治疗轻预防两个倾向。

关于重城市轻农村的问题，早在“文革”之初，毛泽东就纠正过。他于1965年发出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召。经过十年时间的努力，到1975年，农村病床拥有量从占全国总数的40％提高到60％，使重城市轻农村的问题一度得到缓解。可是自改革开放以来，医疗卫生重城市轻农村的倾向又故态复萌，而且越来越明显。现在，我国政府投入的医疗卫生费用大约有85％用于城市，只有15％用于农村。而城市人口大约只占全国人口的25％，农村人口则占75％!现在，现代化的大医院，高、精、尖的医疗设备以及众多的医务人员和技术力量基本上都集中在大城市，农民看病远、看病难的问题仍然突出。本来就治不起病的农民，不但要支付与城市人口相同价格的医药费，而且还要多付出额外的交通费!在不断攀升的医药费面前，农民的处境更加困难。

我国医疗卫生资源配置不合理的第二个表现就是重治疗轻预防。其实，在上个世纪的50至60年代，我国在防治传染病方面做得比较好，取得过举世瞩目的成绩。可是自70年代中后期开始，特别是改革开放以来，我们重治疗轻预防的倾向就越来越明显。这种倾向在资金的投向和建设项目的安排上都表现得十分明显。在公共卫生设施的建设方面，只注重加速大医院的建设，对于卫生防疫系统和疾病监测网络的建设则重视不够。在一般情况下，不到疾病蔓延的地步就没有财力上的投入，而疫情一过，资金的流入就马上停止了，产生了“财神跟着瘟神走”的怪现象。在利益的驱动下，许多保健站和卫生防疫站都把主要精力和工作重点转移到有利可图的医疗服务上。这就使疾病防疫系统形同虚设，预防和控制大规模疫情的能力急剧下降。从90年代开始，一些已经被控制、减少、消灭了的传染病又死灰复燃。目前我国结核病和乙肝病毒携带者的人数是世界的两个第一；上个世纪五六十年代已被送走的瘟神血吸虫病又卷土重来；本来已经被彻底消灭的性病又泛滥成灾。去年非典的迅速传播就说明我们的疾病防御能力竟是如此的脆弱。

前几年，国家在推行城镇职工基本医疗保障制度的时候，就有意识地试图解决医疗卫生资源配置不合理、结构不合理和医疗机构之间条块分割、重复建设等等结构性问题。为此，国家还提出对城市卫生资源和医疗服务体系进行战略性调整的具体思路：即把原来城市中的一、二、三级医院从各自条块分割的状态变为大医院和社区两层结构，进行资源重组，控制城市大医院的过度扩张和重复建设，加强社区医疗机构的建设等等。但是，在医院卫生事业市场化机制的冲击下，上述目标不但没有实现，资源配置不合理的问题反而越来越严重。大医院目前仍然在不断地扩大建设、重复建设，而社区医疗机构的建设却困难重重。据2002年底统计，全国虽有54％的城市开展了社区卫生服务，但社区卫生服务的实际能力却明显偏低，社区卫生服务中心与城市综合医院相比，人员只占2．2％，房屋只占1．4％，收入只占1．6％，显得非常弱小。目前只有50％的社区服务中心和19％的服务站被纳入医保，未纳入医保的社区医院，患者当然不愿意光顾。期望常见病、多发病、首诊病人到社区、康复病人从大医院返回社区的目标也远远没有实现。

医疗卫生资源配置不合理就是医疗卫生事业走市场化道路造成的!市场这只看不见的手在利益的驱动下，根本不按照人们的需要来配置医疗卫生资源，而是哪里有利可图就把医疗卫生资源投向哪里。农村穷而分散，城市社区医疗条件差，又未纳入医保，对病人没有吸引力，很显然在那些地方是不可能实现利益最大化目标的。因此，那只可恶的手当然也不愿伸向这里。

世界各国不主张走市场化道路

市场经济模式已经被世界上绝大多数国家所认同和实行，但本来意义上的市场经济指的是生产性领域里的一种经济模式，因此它只在生产和经营性领域里实行。而在诸如医疗卫生等等有关福利性、救济性和人道主义性质的行业则不能实现市场化。纵观当今世界上发达的市场经济国家，都没有把医疗卫生行业推向市场。从2000年统计的情况来看，发达国家政府负担的医疗卫生费用占公共卫生总费用的比例平均达到73％，就是最不发达的国家平均也不低于60％，有的国家甚至还是治病全免费的。这些国家有的比中国富裕，有的和中国差不多，有的比中国还要贫穷。与其它国家相比，中国恐怕是医疗卫生领域市场化程度最高的国家之一。

为甩掉职工医药费这个包袱，自改革开放以来，国家承担的医药费比例逐年减少。80年代初，我国政府支出的公共卫生费用占卫生总费用的比重为36％，到2000年下降到14．9％，与此同时，由社会负担的公共医疗经费也从44％下降到24．5％，而由居民个人支出的医疗卫生费用却从1980年的23％上升至2000年的60．6％。在城镇职工基本医疗保险制度正式实施以后，我国居民个人承担的医药费又有更大幅度的提高。

世界卫生组织2000年对全球191个成员国的卫生总体绩效和卫生系统的公平性两项指标进行了排序，前一项指标中国排在第144位，比埃及、印尼、印度、伊拉克等还要低!后一项指标排在第188位．即倒数第4位，属于最不公平的国家之一!

改革开放以后，中国经济创造了连续20多年高增长的奇迹，科学技术也取得了长足的进步。在这种情况下，公共卫生事业本应得到更快的发展，但我们的经济发展了，公共福利水平反而下降了。世界上绝大多数国家公共福利都是随着社会经济的发展而越来越高，而我国的情形却似乎相反。人们不禁要问：为什么比我们贫穷的国家能做到的事情我们反而做不到呢?看来我们的指导思想真正缺乏的就是以人为本的基本观念!

(作者系四川省成都行政学院发展战略研究所助理调研员)