基于分级诊疗体系的基层医疗服务改革研究

[摘要] 在近几年，随着人们生活水平的提高，对医疗服务也提出了更高的要求，进一步促进了医疗卫生体制改革。随着不断深入推广的医疗卫生体制改革，分级诊疗逐渐成为其中的重要内容。其中对于基层医疗机构来说，由于受到多方面因素的影响，在医疗服务改革中还是存在着较多的问题，导致其医疗服务水平还有待进一步提升，还需要加强构建分级诊疗体系。该文主要是对当前在基层医疗服务改革中存在的问题、基于分级诊疗体系的基层医疗服务改革对策两个方面做出了详细的分析和研究。

[关键词] 基层医疗机构;服务改革;分级诊疗体系;存在问题;改革对策

[中图分类号] R19[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2018）08（c）-0049-02

国家卫生部对我国2017年1—11月期间的医疗服务调查数据进行公布，其中全国三甲医院的出院人数达到7 365.9万人，基层医院及基层医疗服务机构的出院人数仅为3 750.1人，且三级医院出院人数同比增长10.9%，基层医院及基层医疗服务机构的出院人数则同比增长3.6%。三级医院床位使用率99.2%，社区卫生服务中心55.9%，乡镇卫生院62.1%。原卫计委数据显示三级医院出院人数持续以每年10%左右的速度增长，2016年基层医院及基层医疗服务机构的出院人数始稳定以每年3%左右的速度增长。虽然随着深化医疗卫生改革以来，分级诊疗的效果已初显，但大医院人满为患、医疗资源不够用，而基层医院就诊人数较少、医疗资源过剩，总体利用率不高，这种医疗服务不平衡问题仍是引起看病难问题的原因之一。因而对分级诊疗体系的基层医疗服务改革的相关内容和要点进行研究和分析，能够有效促进医疗资源分配，利用问题的解决，完善我国的医疗服务体系。

1  当前在基层医疗服务改革中存在的问题

深化医药卫生改革阶段，分级诊疗制度的实施是其中重要的组成部分，三级医院服务内容的精简、基层医院及基层医疗服务机构的医疗服务内容的增加，根本上考验的是基层医疗服务能力的水平，主要有如下几方面。

1.1  缺少全科医生

在《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中明确指出，我国到2020年，需要實现每万名城乡居民有2～3名合格的全科医生，据统计，到目前为止还存在25万的缺口。例如根据相关统计发现，我国截至2013年底，全国全科医生仅为14.6万人，仅占到职业医师总人数的5.2%，可通过计算知，每一万人中仅有1.07名全科医生。通过全科医生培训体系的强化，截至2016年底，全国全科医生增加至20.9万人，尽管如此医患配置比例仍然严重不足，较多患者的医疗诊治服务需求难以满足，影响医疗服务水平和服务质量的提高。而且除了全科医生人数缺少以外，医生的质量也有待进一步提升。当前我国在全科医学教育中，存在着质量参差不齐、人才培养能力差等多种问题，这样一来自然难以满足基层医院改革要求[1]。而且当前在基层医院中，还没有形成规模的规范化培养渠道，这样就会不断压缩、淡化全科医生临床医疗职能，对公共卫生职能过于重视，这就难以提升其医疗水平。

1.2  缺乏联动机制

当前优质医疗资源多集中在大医院当中，相比较来说基层医院中的医疗技术、医疗设备等相对落后，也严重缺乏人才资源。正是由于医疗资源缺乏，配置不合理，导致基层医院难以很好地构建双向转诊制度。相关调查结果显示，当前的双向转诊存在明显不对称现象，通常是以单向转诊为主，即从基层医疗机构上转到上级医院治疗，究其原因主要就是由于上下级医疗机构之间缺乏沟通和交流，没有构建合理的联动机制。例如，就该市医疗卫生服务转诊统计发现，从社区医疗机构转诊到上级医院的患者超过80%，上级医院转诊到社区医疗机构的患者不到2%，可见，转诊“上转”容易、“下转”困难，这种“由下到上”式的单向转诊影响了医疗机构内部联动机制建立。

1.3  缺乏足够的医保政策引导力

当前对于不同等级的医疗机构来说，所提供的医保政策也不尽相同，通常医疗机构等级与报销比例之间呈正比例关系，这样一来，对患者就难以起到有效的激励作用，即使是常见疾病患者也多选择到大医院诊治，这不仅仅会导致基层医疗机构医疗资源闲置，还会导致大医院医疗资源紧缺，形成医疗资源分配的矛盾现象[2]。

1.4  基层医疗机构服务网底薄弱

基层医疗机构包括社区卫生服务站、社区卫生服务中心、村卫生室、乡镇卫生院等，但是从新医疗改革推广后，基层医疗机构的发展速度较为缓慢，尤其是在近几年，基层医疗机构的诊疗人次以及出院患者人数都呈现出负增长趋势。例如，根据统计调查，2011年1—11月我国基层医疗机构出院人数占全国出院人数24.10%，诊疗人次占全国诊疗人次的60.74%，我国2017年1—11月，基层医疗机构共计约3 750.1万名患者出院，占全国出院人数17.55%，诊疗人次396 519.2万人，占全国诊疗人次54.28%，相较于2011年出院人数降幅27.17%，诊疗人次降幅10.63%。可见，基层医疗机构服务网基础薄弱，医疗服务能力不足。基层医疗机构中的部分医疗资源处于闲置状态，造成医疗资源浪费，这也从一定程度上体现出基层医疗机构没有有效改善和实现患者分流，造成其网底薄弱，发展速度慢，患者的医疗需求难以得到很好的满足，有序就诊、分级诊疗的目标自然也难以实现。

2  基于分级诊疗体系的基层医疗服务改革对策

2.1  增强基层医疗机构服务能力

增强基层医疗机构服务能力：①在基层医疗机构需要构建首诊制度，促进其医疗服务能力进一步提高;②适度放开医院用药或采取医联体统一采购配置，确保其“无药”现象有效解决，保证基层医疗机构对下转患者提供药物持续支撑，且能够承担慢性病患者的常规复诊及药物支持;③加大卫生资源投入力度，除了需要增加经费投入外，还需要增加在医疗设备、技术、人才等方面的基础资源投入，这样才能够全方位增强基层医疗结构的服务水平[3]。此外，各级医疗机构还应该准确定位，常见病患和重症疑难病患在诊治时具备一定的针对性，将患者分流，确保所有医疗资源都能够得到有效利用，各地政府部门还需要构建合理的区域卫生发展规划，创新各级医疗机构管理体制与互动联合创新，加强顶层设计，加强诊疗试点经验总结，并宣传、推广普及，做好上下级医疗机构之间有效联动，构建良好的运行环境。

2.2  积极培养全科医生

在培养全科医生的过程中，不仅仅需要提高基层医疗机构中人才培养计划重视程度，还需要加强宣传全科医疗教育，积极培养医学人力资源，同时还可以借助优惠政策，引导人力资源向基层流动。具体措施包括：在基层医疗机构中设置相对优越的内在激励制度，激发其工作积极性和主动性，增强其工作责任心，这样一来也能够吸引不同等级医院间人力资源合理流动;相关部门还是需要适当控制相互之间人力资源流动，确保基层医疗机构存在优质人力资源下沉，保证整个医疗机构人力资源队伍的稳定[4];利用医联体平台承担全科医生的持续继续教育工作，极力促进全科医生的知识更新，确保诊疗的连续性，保证基层医疗机构诊疗水平的不断提升。

2.3  推进双向转诊制度的落实

在基层医疗服务改革中，政府部门也需要主动承担起管理监督的职能：①，需要对各级医院进行重新功能定位，避免其过度扩大规模;②督促公立医院也需要更好地凸显出自己的公益性特征，三级医院主要是负责急诊以及疑难重症疾病诊治，保证各级医院都能够严格遵循双向转诊机制;③建立统一转诊标准以及转诊联系标准，强化上下级转诊的沟通渠道，提高轉诊效率，减少医疗资源浪费;④对于基层医疗机构来说，还需要加强补偿力度，在上下级医疗机构中构成双向转诊绿色通道，保证基层医疗机构中的危急重症患者能够快速转入上级医院;加强投入基层医疗机构业务开展所需的配置，满足下转患者的康复需求和就近就医居民的诊疗需求，以确保双向联动得以实现。

2.4  利用医保政策倾斜

对于不同的医疗机构来说，所提供的医疗服务也应该有所偏重，各级政府部门可以适当进行政策倾斜，政策措施方面：①根据所提供的医疗服务情况，提供同等比例的报销差额，这样就能够对患者起到有效的激励作用，引导其更好地享受医疗服务;②对于基层医疗机构来说，可以适当提高补偿力度;③各医疗机构之间也应该加强政策衔接，引导患者分流，实现分级诊疗[5]。

3  结语

综上所述，在基层医疗机构中构建分级诊疗体系，不仅仅能够为患者提供更好的医疗服务，提高其治疗及预后效果，同时也提高了医疗资源的利用效率，减少浪费，进而促进基层医疗机构服务有效改革，增强其医疗水平，这对促进我国社会经济发展、构建和谐稳定的社会环境具有积极的促进作用。

[参考文献]

[1]  林淑周.提升基层医疗卫生机构服务能力研究—以福州市为例[J].福建行政学院学报，2017（6）：29-38.

[2]  张瑞华，刘志会，何思长，等.成都市基层医疗机构服务能力综合评价[J].现代医院管理，2017，15（6）：17-20.

[3]  宫芳芳，孙喜琢，林锦春，等.提升基层医疗服务能力的探索与实践[J].中国医院，2017，21（11）：13-15.

[4]  葛敏，江萍，贺小林，等.社区卫生服务改革的模式演进与版本升级研究—以上海市长宁区为例[J].中国卫生政策研究，2017，10（10）：3-9.

[5]  尹德卢，殷涛，辛倩倩，等.基层医疗卫生改革与发展逻辑框架及评价指标[J].中国初级卫生保健，2017，31（10）：1-3.

（收稿日期：2018-05-29）