城市居民你离“小病到社区”有多远

从“医院”到“社区卫生服务中心”： 牌子变了，职能也增多了

对于生活在城市里的大多数人来说，一下子还不习惯自己家附近的区级医院更名为“某某社区卫生服务中心”、原来区级医院门诊室改为“某某社区卫生服务站”。随意在街上走一走，人们都会发现区一级医院少了，社区卫生服务的医疗机构却日渐多了起来。

来自沈阳市卫生部门的统计数字表明，截止到2003年底，沈阳市九区已设置社区卫生服务机构122个，其中社区卫生服务中心52个，社区卫生服务站70个。已投入社区卫生服务人员近5000人，建立居民健康档案近130万份。

辽宁省卫生厅基层卫生与妇幼保健处副处长张玺春说，从区级“医院”改为“社区卫生服务中心”不只是称谓上的变化，实际上名称变了，职能也增多了。

根据现代医学模式，卫生工作应由医治疾病扩展到对人群进行健康监护，提高生命质量。新的医学模式强调卫生服务目标的整体观，即从局部到全身、从医病到医人、从个体到群体、从原有的生物医学范畴扩展到医学和心理学的广阔领域。也就是目前所提倡的医疗服务“四扩大”：从治疗服务扩大到预防服务，从生理服务扩大到心理服务，从技术服务扩大到社会服务，从院内服务扩大到社区服务。

社区卫生服务中心的成立同样将改变过去的区级医院、门诊以“医疗”服务为中心这一问题。社区卫生服务定位于融医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务六位一体，提供一种全方位的、整体性的、连续性的和人格化的健康服务。主要目的是解决社区卫生问题，满足基本卫生服务需求。医务服务人员为经过培训的全科医生，服务对象定位于妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等特殊人群。

随着越来越多的社区医疗中心成立，越来越多的社区医生走进普通百姓家庭，越来越多的健康进社区行动也分别于沈阳市各区开展。和平区的“温馨服务”、皇姑区的“亲情式服务”、沈河区的“零距离健康服务”等，作为联系社区卫生服务机构与居民之间的纽带，拉近了医生与患者之间的距离。

记者在惠工社区卫生服务中心看到，这里开展的“零距离健康维护工程”，明确社区医生担当居民健康顾问的角色，社区医生与居民之间，形成了“一对一”的健康顾问模式，要求每一位健康顾问，为所负责的每一位社区居民建立“健康档案”和跟踪记录档案。

根据惠工社区卫生服务中心的工作守则，要求每一位健康顾问与中心医生相互配合，掌握主管社区居民到医院就诊情况，并组织健康讲座，向居民现场答疑和指导。

惠工社区卫生服务中心主任冯立杰介绍，中心的两位健康顾问每人每天要走访６户居民，其中１户为老病号，还有５户为新走访的居民，主要了解服务人口及病症情况。每一位健康顾问对典型病例、普通病例、预防医学等康复病例都有详细记录，每周五下午３时向主管领导汇报。

沈河区惠工社区卫生服务中心开展“零距离健康维护工程”以来，受到了社区居民的欢迎。2003年以来沈河区全区范围内推广了这一健康工程。沈河区卫生局副局长许杰认为，以健康知识进社区为中心内容的“零距离健康维护工程”，在一定程度上引发了医疗卫生的一次改革：

首先是逐渐改变了居民对疾病的认识，走出了过去有病才到医院治病的误区。一些处于亚健康状况的居民，过去只有真正病倒了，才到医院看病就医，而现在居民家门口有了保健顾问，人人都可以享受到如上门服务、家庭医生、健康咨询、个人健康顾问等医疗保健服务，家家户户受益。

其次是拉近了医务人员与群众的感情距离。对一些重点人群，社区医生开始走进家庭出诊，使原来的医患关系变成了朋友。北方的冬天寒冷，沈阳市不少的社区卫生服务中心还准备了热水袋，为打吊瓶的居民温暖药水，为早上空腹检查身体的每一位居民准备一杯热牛奶。

尽管职能增多了，但是一些不足仍然逐渐显现，人们医疗保健需求的多元化、生命价值观念的人文化，促使社区卫生服务中心不得不随之改变，以适应社会人群的需要。

为何大病到医院，小病却到了药房

从小生活在沈阳市沈河区的谭老人，几十年来搬迁了四、五次家，现居住在沈阳市皇姑区。前几天他不顾８０岁高龄且行动不便，在家人陪同下坐着轮椅来到家门口的社区卫生服务中心进行治疗。他说：“医院的名字改了，可过去的医生还在，我还是认这里的医生。”

然而，记者在采访中了解到，到目前为止，人们对社区卫生服务中心并不完全了解，而这一新生事物也还没有真正履行自己的职能。比如，多数居民和单位只认“医院”不认“中心”，小病不到社区医疗机构就诊；有的社区卫生服务站未列入医保定点单位，致使一些参加城镇医疗保险的职工在此就诊后不能报销医药费，因此不得不放弃在“社区卫生服务站”就诊；还有的单位认为“社区卫生服务中心”不是医院，不为职工报销医药费等等。这些都导致了社区卫生服务中心患者的锐减。

在一般的老人眼里，社区卫生服务中心离家门口近，老年病、慢性病、头痛脑热，还是首选在社区就诊。然而更多的青年人并不这么想。在一家机关工作、家住和平区气象社区的青年小李认为，社区医疗服务态度确实好，可是技术水平却不高，还是大医院医生水平高，自己有病先是到大医院开药，需要输液时也是从医院开药带回来，图方便才在社区卫生服务站输液治疗。

对政府部门方便居民设在自己家门口的社区卫生服务机构，城市的老百姓褒贬不一。甚至有人认为，沈阳市把所有的区级医院改为社区卫生服务中心，牌子换了，实际上医生还是原来的医生，也只能看个头痛脑热的小毛病。况且老百姓小病自己也知道该吃什么药，到药房买药又便宜，用不着上社区卫生服务中心。还有不少人因种种原因在生病时选择了带有“医院”两个字的医疗机构就诊。

皇姑四院改为社区服务中心以后，患者明显减少。有时一天患者只有十几个。王女士的家距离这家“中心”只有几百米远，住在这里七、八年了，她却从来没有到这里看过病。

究其原因，王女士说，家里人有了什么病还是信得过大医院，况且周围的市级大医院交通也很方便。平时的发烧咳嗽等小病，就自己到药房买药了事。“药房的药比社区卫生服务中心卖得便宜，再说，一些小病，药房的工作人员也知道该吃什么药，去了服务中心还不是开一样的药！”实际生活中，抱有王女士这种想法的居民还很多。

走在大街小巷，不难发现挂有“沈阳市某某社区卫生服务中心”牌子的服务机构，数目不算少，网络布局也算合理，社区居民谁家有头疼脑热的，出门就有医疗点，用老百姓的话说，“简直就和上街买菜一样方便”。然而，更多的城市居民却舍近求远，青睐中国医大一院、二院、辽宁中医院等等这样的综合性大医院。

大医院门庭若市，小医院门可罗雀，用这样的话来形容沈阳市大小医疗机构之间的差别，一点也不为过。沈阳市一家综合性大医院的门诊科主任，在去年一次流感高峰期通过当地媒体上向社会发出呼吁，一样的流感症状，一样的治疗办法和药品，患者在社区卫生服务中心可以诊治，应尽量在当地社区就诊，减少大医院的门诊量。

中国医科大学附属一院副院长吕刚认为，目前城市大医院患者“人满为患”，特别是流感季节，中国医大一院日均门诊量3000多人次，每位医生每天平均诊疗七、八十人，除了部分疑难杂症的农民患者外，大多数城市患者还是以常见病为主，天天看不完的头痛脑热，医生工作强度大，也影响到医院开展疑难杂症治疗、承担科技攻关项目。

令医务人员更为担心的是，目前并没有按照事先预想的那样，居民“大病去医院、小病到社区”，而是大病进医院，小病反而进了药房。事实上城市居民不管大病、小病，都愿进医院，不愿进社区卫生服务点。沈阳市卫生局基层卫生与妇幼保健处副处长李爱民认为，个中原因是社区卫生服务人员的医疗技术水平相对较低，医疗服务水平、质量不能适应城市居民的医疗消费需求。他说，从1997年到现在，沈阳市居民对社区卫生服务有了一个认识上的提高，但是从实际运作来看，居民全部接受社区卫生服务的意识，还需要时间。

计划经济时期，沈阳市部属、省属、市属、区属、企业、部队各路卫生资源丰富，可以说是“卫生大市”。无论从技术水平、人员素质，还是医疗服务、设备配置上，各路大军中当属区级医院竞争能力最差。事实上，现在沈阳市的社区卫生服务机构恰恰以过去的区级医院为主体，由若干个区级医院转制而来的社区卫生服务机构，论技术实力还是敌不过市级以上的综合性大医院，在竞争中自然处于劣势。

社区卫生预防、保健难觅中医

中医进社区有着广阔的市场，将发挥不可替代的作用。发展有中国特色的社区卫生服务，培养中医、中西医结合的全科医师队伍是适应卫生改革的需要，也是满足人民群众需求的重要举措。溯源中医两千年，传统中医药来源于社会、来源于大众、扎根在大众，应该服务于社区，服务于百姓。所以，中医服务进社区是对社会的回报。

此外，中医药具有“简、便、效、廉”的特点，容易进入社区，进入家庭。中医药对慢性病、老年病和保健养生都有很好的疗效，在社区可以开展康复、非药物治疗、心理咨询、家庭护理等以及针灸、按摩、刮痧、理疗。同时，中医对健康人群和亚健康人群的保健问题有一套理论和行之有效的方法，能够在社区医疗、预防、保健、健康教育、康复以至计划生育等多方面发挥作用。

沈阳市皇姑区本来是全国“中医进社区”的试点单位，卫生部曾经在此召开过现场会。但是记者采访了解到，这里的社区卫生服务机构里面，中医屈指可数，很难形成气候。

去年非典时期的６月中旬，记者来到位于皇姑区的龙江社区卫生服务中心。按照门诊科室的指示，来到了二楼中医科诊室。诊室的门紧闭，只见诊室旁的竖牌上，写有“主治妇儿杂症、心脏病、高血压、肝炎”等字样。从窗户望去，室内一桌、一椅、一床，上面好像还落有灰尘。向医务人员打听得知，中医不在，而记者一直等到下午也没见到中医的踪影。７月３日再次来到这家中心时，二楼的中医诊室门口已摆满旧的桌椅之类的东西。坐在大厅看资料的一位女士说，现在这里没有中医，你要看病可以到别的科室。

泰山社区卫生服务中心现在仍然没有中医科。问其原因，中心负责人无奈地说，中医进社区的任务完全由卫生服务中心承担，而政府不给拨款，导致这项工作根本开展不起来。好的中医师认为社区没有发展空间，不肯到社区来，来的也是不合格的，所以就干脆不请中医师了。有些人认为中医就是刮痧按摩什么的，这些洗浴中心也有，也不主动到社区卫生服务中心来看中医。

记者来到皇姑二院中医科，中医科室里倒是挤满了人，一位老年妇女自称是这里的中医师“孔大夫”，她一边为病床上的患者进行电疗一边对患者说：“这里什么病都能治，治疗小孩长高最有效，来了做一次就当场长高１－２厘米。”见记者半信半疑，她还自称持有国家卫生部颁发的中医许可证，当记者要求查看时，她又以忘记带为由将话题岔开了。

目前，社区医疗站大多以西医为主，中医进社区的很少，即使进了社区也是不规范的居多，其优势难以发挥。所以，要加强社区卫生建设，使中医真正进到社区，必须有政策的扶植。卫生管理部门应及时建立进社区的“准入制度”，建立相关条款，以便于管理。还要打破原有的区域化管理，引入竞争机制，只要遵守法律、法规、符合准入标准，规范医疗，就不要规定区域，使社区医疗在竞争中规范，竞争中生存，竞争中发展，最终使百姓受益。最后，要大力发展中医进社区，逐步实行中医社区网络化管理，让正规军占领市场，从而使无照行医、游医无存活的条件，进一步规范医疗市场。

社区卫生服务中心，“登堂入室”有待时日

沈阳市是全国健康教育先进城市，较早地认识到治病重在防病，并重视对群众开展健康教育。卫生部门及时调整城市卫生资源布局，改变了原来“坐等患者”的服务方式，把卫生资源重心下移，成立社区卫生服务机构，使得社区医生开始走进居民家庭，为社区居民提供方便、快捷的预防、保健、医疗、健康教育等服务。

为了合理调整卫生资源布局，开设便民、利民的社区卫生服务机构，沈阳市卫生部门广泛征求群众的意见，根据群众的服务需求，及时调整服务目标与方向。过去的区级医院成为社区卫生服务的主力军，成立社区卫生服务中心及派出机构，社区卫生服务机构的价格收费与中心医院保持一致。

记者在采访中了解到，目前全市社区卫生服务网络已日臻完善，但人员素质普遍偏低、医疗技术水平不高，无法成为医保定点单位等，仍然成为目前阻碍城市社区卫生服务事业的一大障碍。

首先，社区卫生服务中心经费有限，医疗设备陈旧，个别医院甚至只有日常使用的听诊器、温度计等简易器械，根本无法满足患者的需要。

其次，沈阳市社区卫生服务人员素质偏低，学历以大专以下，职称以中、初级职称以下者为主。这对医学高等院校相对集中、医学人才济济的沈阳市来说，低学历、低技术水平的社区医务人员很难“走俏”。

为了加强社区卫生机构人员的技术培训，卫生部门规定社区医务人员到上一级医院定期培训，以进行全科医生的培养。社区卫生服务中心是最基层的医疗卫生服务网点，面临的疾病种类多而复杂，因此，需要一大批有各科临床经验的全科医生来充任。全科医生要求掌握临床综合技能，并具备一定的全科医学知识。但是，一些社区卫生服务中心负责人告诉记者，按规定送了几位医生去参加培训，花了不少钱不说，受培训的医生回来后还是各干各的科室，起不到全科医生的作用。

同时，辽宁省多数市医保“定点”机构门槛费过高，社区卫生服务机构因缺少经费原因未被列入进医保定点单位，引起一些社区卫生服务机构的不满。

早在2000年９月，辽宁省卫生、劳动和社会保障部门已联合下文，将社区卫生服务机构列为城镇职工基本医疗保险定点机构，但是各地落实情况却各不相同。记者了解到，除大连市规定社区卫生服务机构进入医保定点单位无需缴纳各种费用外， 其他各市社区卫生服务机构进入医保都需要数额不等的“门槛费”。以沈阳为例，按劳动部门的规定，医保定点单位一次性投入的软件、硬件建设需６万元。除此以外，不管就诊的患者人数，定点单位的每台电脑还需缴纳每月1500元的“网络占用费”，一年18000元。而一个社区卫生服务站的年收入不足10万，还要维持房租、水电费用，社区卫生服务机构普遍反映，医保定点单位“门槛费”过高。

卫生部门认为医保定点门槛费过高，阻碍社区卫生服务机构“定点”原因有三:一是政府没有建立一个相关领导部门联动的工作格局。现在的社区卫生服务尚未纳入社区全盘工作，而是卫生部门在唱“独角戏”。

二是流动资金不足困扰社区卫生服务机构正常运转。沈阳市的社区卫生服务机构多是1997年以后新成立的医疗点，其房屋有的是由卫生部门自己租赁、有的是政府财政出资购买后供社区卫生服务机构无偿使用。而且还有相当数量的社区卫生服务机构成立时间不长，缺少周转资金。

三是配套政策没有得到真正落实。有关部门在完善社区卫生服务政策时，提出社区卫生服务经费由国家、集体和个人共同承担，实际上大多数社区卫生服务得到的政府扶持，还是局限于医疗设备配置方面，至于卫生经费则没有到位，影响到社区卫生服务机构出资配置医保定点单位所需的软、硬件设备。

社区医疗体系现实的面临着医疗保障制度改革、药品管理制度改革及医院现代化所带来的严峻挑战，这就要求卫生部门必须适应形势的需要，制定出切实可行的政策，使社区卫生服务中心深入社区家庭。