不同类型腮腺癌41例临床治疗研究

[摘要]目的：探讨不同类型腮腺癌的有效治疗方法。方法：对41例腮腺癌患者的临床资料进行分析。分析各类型腮腺癌的治疗效果。结果：腮腺腺样囊性癌15例，腺泡细胞癌9例，癌在多形性腺瘤中5例，鳞状细胞癌3例，粘液表皮样癌3例，导管癌3例，未分化癌2例，低分化腺癌1例。临床分期：Ⅰ期8例、Ⅱ6期例、Ⅲ期8例，Ⅳ期19例。术前行活检19例，只行腮腺肿物+腮腺摘除23例，行同侧肩胛舌骨上淋巴清扫术18例；保留面神经18例，面神经切除23例，术后放疗22例，同时行术后放化疗2例。结果：术后复查1～5年。局部复发7例，其中腺样囊性癌2例，癌在多形性腺瘤、鳞状细胞癌、粘液表皮样癌、导管癌、未分化癌各1例；远处转移2例，均为腺样囊性癌。结论：腮腺癌如肿物恶性程度不高，无神经受损症状及术中肿物与神经无明显粘连可保留面神经；低分化粘液表皮样癌、腺癌、导管癌、未分化癌建议同期行颈淋巴清扫术，其余术前淋巴结无肿大可不作颈淋巴清扫术；腺样囊性癌、低分化粘液表皮样癌、导管癌、未分化癌建议行术后放疗。腮腺癌软组织（皮肤）修复尽可能使用邻位皮瓣修复，效果良好。

[关键词]腮腺癌；手术；放疗；化疗；修复

[中图分类号]R782 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）18-0027-04

Retrospective investigate remedy for different types of parotid cancer in 41 cases

XIAN Dan，WANG Lei，CHEN Ju-feng，LI Jin，MO Chu-jia，LI Jie

（Department of Stomatology，The First Hospital of Foshan，Foshan 528000，Guangdong，China）

Abstract： Objective Investigate effective remedy for different types of parotid cancer. Methods Retrospective investigate clinical data and out came of different parotid cancers in 41 patients，which included 15 adenoid cystic carcinoma，9 acinar cell carcinoma，5 cancer in pleomorphic adenoma，3 squamous cell carcinoma，3 mucoepidermoid carcinoma，3 ductal carcinoma，2 undifferentiated carcinoma and 1 poorly differentiated adenocarcinoma.In all 41 cases，8 are clinical stage I，6 are clinical stage II，8 clinical stage III，19 clinical stage IV.19 cases undergo pre operation biopsy，23 undergo parotid and mass resection，18 undergo homonymy supraomohyoid neck dissection.Facial nerve was reserved in 18 cases，facial nerve was sacrificed in 23 cases.22 cases undergo post operation radiotherapy，2 undergo post operation chemoradiation. Results Follow up period extend from 1 to 5 years.7 cases had local recurrence，including each 1 of pleomorphic adenoma，squamous cell carcinoma，mucoepidermoid carcinoma，ductal carcinoma and undifferentiated carcinoma.2 cases of adenoid cystic carcinoma had metastasis. Conclusions Facial nerve can be reserved in low grade carcinoma of parotid with no facial nerve involved.Corresponding neck dissection is needed in poorly differentiated mucoepidermoid carcinoma，ductal carcinoma，undifferentiated carcinoma and adenoid carcinoma.Others with no swell lymph node were not necessary.Post operation radiotherapy is recommended in adenoid cystic carcinoma，poorly differentiated mucoepidermoid carcinoma，ductal carcinoma and undifferentiated carcinoma.Local soft tissue flap can satisfactory reconstruct defection after dissection.

Key words：parotid carcinoma；operation； radiotherapy；reconstruction

腮腺癌在临床上较为多见，腮腺癌占涎腺恶性肿瘤的绝大多数，发生在腮腺浅叶者约占80%以上 [1]，如得不到及早治疗，或治疗方法不当容易复发或转移，对于腮腺癌手术治疗，面神经保留与否也是患者较为关心的问题；腮腺癌术后软组织（皮肤）的修复又是肿瘤侵犯皮肤患者手术时需面对的问题。本研究选取41例腮腺癌患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究选取2009年1月-2014年1月收治的41例腮腺癌患者资料，其中腮腺腺腺样囊性癌15例，腺泡细胞癌9例，癌在多形性腺瘤中5例，鳞状细胞癌3例，粘液表皮样癌3例，导管癌3例，未分化癌2例，低分化腺癌1例。按UICC的2002年唾液腺癌的TNM分类分期标准[2]。临床分期：Ⅰ期8例、Ⅱ6期例、Ⅲ期8例，Ⅳ期19例。随访时间为1～5年。其中男性22例，女性19例，年龄16～83岁，平均年龄54岁。

1.2 治疗方法

入院常规作血常规、肝功能、肾功能、心电图、胸片，双侧颌面部颈部三维螺旋CT（重建+增强）或MRI等检查。肿物较大或已有面神经受损可行术前活检，本组病例中行术前活检19例，明确诊断后行手术治疗，只行腮腺肿物+腮腺摘除23例，行同侧肩胛舌骨上淋巴清扫术18例；保留面神经18例，面神经切除23例，术后放疗22例，同时行术后放化疗2例（见表1），术中病灶切缘均为阴性（软组织）。

2 典型病例

某男，43岁，因“左侧面部痛1月”来诊入院。入院后全身检查未发现手术禁忌证，颌面部专科检查：左侧颌面部（耳前腮腺区）肿物，大小3.0cm×3.0cm，质中，界不清，表面皮肤无明显红肿，无溃疡，左侧口角稍偏歪，左侧额纹变浅，眼睑稍闭合不全，张口度3.0cm。MRI 检查显示：左侧颞部腮腺区肿物，考虑炎症肉芽肿病变与肿瘤性病变鉴别。局麻下活检为左侧腮腺低分化腺癌。气管插管全麻下行“左侧腮腺癌扩大切除术+左侧腮腺切除术+左侧面神经切除术+左侧肩胛舌骨上淋巴清扫术+左侧面部邻位皮瓣修复术”（如图1～3），术后使用抗生素3d，常规支持，止血等治疗。术后病理为“左侧腮腺低分化腺癌，颈深上、中、颌下淋巴结未见转移”。术后1周如图4，术后10d全部拆线。术后患者因经济原因未作术后放疗。术后定期复查，术后1个月如图5，术后2个月如图6。观察18个月无复发。

3 结果

术后复查1～5年，局部复发7例，腺样囊性癌2例，其中1例术后后未作放疗，癌在多形性腺瘤中、鳞状细胞癌、低分化粘液表皮样癌、导管癌、未分化癌各1例。癌在多形性腺瘤中患者复发考虑为肿物较大达咽旁，手术未能彻底所致，鳞状细胞癌恶性程度高，肿物较大，术后复发，低分化粘液表皮样癌，术后病理显示同侧颈深上淋巴结转移，术后未作放疗，导管癌术后未作放疗，未分化癌术后病理显示同侧颈深上淋巴结转移；远处转移2例，均为腺样囊性癌。

4 讨论

4.1 腮腺癌的活检问题

很多学者都[2-3]主张对腮腺癌合并颈淋巴结肿大可疑有转移患者应行治疗性颈清术，而对临床未扪及淋巴结肿大患者，病理类型作为行选择性颈清术的重要依据。腮腺癌文献观点认为，术前不作活检，认为术前作活检可能引起涎瘘及加速肿瘤扩散。采用细针吸取活检有时难以作出组织学分类[2]，如等作术中冰冻活检，有时也不能明确诊断，就会引起颈淋巴清扫等没法同时进行。本组病例患者根据颈部三维螺旋CT（重建+增强）或MRI检查，结合临床检查如肿物较大或已有面神经受损表现等行术前活检，术前活检优点在于能在手术前准确定性，明确诊断，故术前是否作活检是一个值得商榷的问题。至于涎瘘问题，二次手术就行腮腺摘除，影响不大。

4.2 面神经的去留问题

高度恶性肿瘤则切除面神经，面神经切除病例中除高度恶性肿瘤外，包括术前有面瘫，腺样囊性癌病例及术后复发病例[4]，腮腺腺泡细胞癌、癌在多形性腺瘤中多为恶性程度不高，如无神经受损症状及术中肿物与神经无明显粘连可保留面神经，本组病例癌在多形性腺瘤中5例中有4例切除面神经，因均为肿物与面神经粘连明显，且2例术前已出现面神经损伤表现。鳞状细胞癌、低分化粘液表皮样癌、腺癌、导管癌、未分化癌恶性程度较高，且多为肿物与面神经明显粘连，术中根据具体粘连部位切除部分或全部分支。

4.3 颈淋巴清扫问题

很多学者证实了颈淋巴清扫术在腮腺治疗中的重要性，认为涎腺癌的生长早期一般在局部发展，中晚期再进行转移，且多在转移至淋巴系统时再播散远处[5]；对腮腺癌是否应做颈清扫术应当考虑病理类型，分化程度，临床分期等因素而定，同时很多研究表明腮腺癌除去一些恶性程度高，分化差的癌以外颈淋巴结转移率相对较低[6]；Le等[7]指出，处于临床Ⅲ、Ⅳ期的涎腺粘液表皮样癌患者，肿瘤直径多较大或已存在区域淋巴结转移，而术前已存在淋巴结转移时，其术后更易死于远处器官转移。Plambeck等[8]报道粘液表皮样癌患者死于肿瘤转移的均是处于临床Ⅲ、Ⅳ期者；而Hicks等[9]同样发现，临床为Ⅲ、Ⅳ期的涎腺粘液表皮样癌患者，其生存率较Ⅰ、Ⅱ期患者明显降低；Spiro等[10]报道病理I～II级、分期I～II期者，颈淋巴结转移率仅为10%左右，而病理分级Ⅲ级，分期Ⅲ～Ⅳ期者则高达44%，故对前者只作腮腺浅叶或全叶切除术，而后者应行腮腺颈联合根治术；对于未分化癌、鳞癌、腺癌及低分化粘液表皮样癌因颈淋巴结转移率较高，应作选择性颈清术；另有国内学者认为，恶性混合瘤、腺样囊性癌、腺泡细胞癌、乳头状囊腺癌，高中分化粘液表皮样癌可作治疗性颈清术[3]。本组病例根据颈部三维螺旋CT（重建+增强）或MRI检查，如颈部淋巴结无明显肿大（直径<1cm），肿物不大，腮腺腺腺样囊性癌、腺泡细胞癌、癌在多形性腺瘤中等恶性程度相对不高者可不同期作颈淋巴清扫术，5例癌在多形性腺瘤中2例作肩胛舌骨上淋巴清扫术，均为肿物较大（直径>4cm），且术后病理显示颈深上淋巴结转移，术后复发1例也为肿物较大患者。腺癌、鳞状细胞癌、低分化粘液表皮样癌、导管癌、未分化癌应同期行肩胛舌骨上淋巴清扫术，本组病例低分化粘液表皮样癌、导管癌、未分化癌复发均为未作颈淋巴清扫病例。

4.4 腮腺区软组织（皮肤）缺损修复问题

很多学者[11-12]在医学美学在腮腺手术中的应用方面作了很多研究。腮腺癌术后腮腺区软组织（皮肤）大型缺损不多见，间有报道为避免腮腺区术后凹陷使用胸锁乳突肌修复等[13]，如用耳大神经-胸锁乳突肌肌瓣即时修复，达到了面部凹陷畸形的整复[14]。有研究显示，腮腺粘液表皮样癌表面皮肤受累等因素影响患者的预后[15]；原发性腮腺鳞状细胞癌首次治疗是关键，切除的肿瘤可获得较好的效果，肿瘤肉眼残存或二次治疗的患者预后较差[16]。因此，对于肿物皮肤有侵犯的肿瘤，皮肤切除就不能太保守，特别是恶性程度较高的肿瘤，而耳前区创口张力较大，皮肤小缺损有时也不易缝合，采用面部或颈部皮瓣可获得较好效果，大型缺损可使用斜方肌肌皮瓣等修复。

[参考文献]

[1]李树玲.新编头颈肿瘤学[M].北京：科学技术文献出版社，2002：464.

[2]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008；311，313，316-317.

[3]郭良，王可敬，刘爱华，等.244例腮腺癌治疗评估[J].耳鼻咽喉-头颈外科，1999，6（3）：150-153.

[4]俞光岩.涎腺疾病[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994：122，154-199.

[5]周正炎.涎腺癌[J].口腔颌面外科杂志，1995，5（1）：41-431.

[6]邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践[M].北京：人民出版社，1998：220，761.

[7]Le QT，Birdwell S，Terris DJ，et al. Postoperative irradiation of minor salivary gland malignancies of the head and neck[J]. Radiother Oncol，1999，52（2）：165-171.

[8]Plambeck K，Fried rich RE，Hellner D，et al.Mucoepidermoid carcinoma of the salivary glands，clinical data and follow-up of 52 cases[J].J Cancer Res Clin Oncol，1996，122（3）：177-180.

[9]Hicks MJ，el-Naggar AK，Byers RM，et al. Prognostic factors in mucoepidermoid carcinomas of major salivary glands：a clinicopathologic and flow cytometric study[J].Eur J Cancer B Oral Oncol，1994，30B（5）：329-334.

[10]Spiro IJ，Wang CC，Montgomery WW. Carcinoma of the parotid gland.Analysis of treatment results and patterns of failure after combined surgery and radiation therapy[J].Cancer，1993，71（9）：2699-2705.

[11]刘利锋，邵渊，李慧，等.美容切口在腮腺良性肿瘤手术中的应用[J].中国美容医学，2014，23 （13）：1064-1067.

[12]张圃，雷德林，孙沫逸，等.口腔颌面肿瘤手术中医学美学原则的应用[J].中国美容医学，2008，17（10）：1469-1472.

[13]王磊，吕改玲.胸锁乳突肌瓣在腮腺良性肿瘤切除术中的应用[J].中国美容医学，2013，22 （15）：1604-1606.

[14]韩思源，宋涛，王玉新，等.带耳大神经的胸锁乳突肌肌瓣在腮腺癌手术修复中的应用[J].中华整形外科杂志，2004，20（6）：426-428.

[15]卢增红，杨安奎，陈志兴.116例腮腺粘液表皮样癌患者的预后因素分析[J].癌症，2007，26（7）：752-755.

[16]刘杰，唐平章，徐震纲，等.原发性腮腺鳞状细胞癌的诊治[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2010，17（4）：187-189.

[收稿日期]2015-04-23 [修回日期]2015-06-25

编辑/何志斌