重型颅颌面损伤患者急救中呼吸道管理重要性

关键词重型颅颌面损伤呼吸道管理重要性

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.121

颌面部重型颅颌面损伤是口腔颌面外科常见的急症之一，颌面发生伤，除颌面部软组织、上下颌骨损伤以外，还存在颅脑损伤，因此颅颌面部往往同时受伤，常成为伤情加重和复杂化互相影响的因素。本文统计了自1996年以来收治的81例颌面部多发伤病例，就其护理进行分析总结并对有关问题进行探讨。

呼吸道管理

严密观察，防止窒息。颅脑损伤，尤其是呼吸中枢的损伤，可随时危及患者生命，合并颌面部损伤，鼻咽部出血、软组织肿胀、舌根后坠及血液和分泌物不断滞留，很容易造成窒息发生，因此必须严密观察患者呼吸频率、节律和呼吸动度，有无规律性吞咽动作，对舌根区损伤和颈上部深在的伤口致舌体抬高或舌根后坠患者，尤须密切观察，对气道通畅不稳定、出现误吸、呼吸道梗阻、气管内分泌物增多而排出不畅的患者应尽早行气管插管、气管切开术。

及时气管插管和气管切开。气管插管是保持呼吸道通畅，维持有效通气量的重要措施。如出现呼吸困难、紫绀、伴或不伴意识障碍、PaO₂<800kPa、伴或不伴PaCO₂>666kPa等任何一项呼衰症状时则迅速气管插管。气管插管前吸净口鼻腔、咽部的分泌物，如有活动假牙应取出，选择大小适宜的气管导管，插入时动作要轻、快，深度适宜，导管插入后听诊两肺呼吸音是否对称，固定并记录导管至门齿距离，有颅底骨折或口腔分泌物多者插管后导壁气囊充气8～10ml，以免误吸。严重颅颌面损伤伴有口咽部大量出血、喉头痉挛、软组织水肿、颈喉部有损伤等使气管插管困难时，应积极做好配合医生施行气管切开准备。因伤口大量的血液或碎组织可随呼吸吸入气管或肺内，气管切开后使用一次性带气囊的气管导管，导管壁的气囊充气8～12ml，阻止血液或其他分泌物的吸入，可保持呼吸道通畅。术后注意切口出血、皮下血肿、气肿等并发症，切口敷料及周围皮肤要保持清洁干燥，避免感染；严密观察呼吸情况，及时检查套管和呼吸道有无阻塞压迫情况；注意调整气囊压力，如创面已止血，分泌物减少，导管壁气囊充气6～8ml即可，防止因充气过多、压力过高引起气管黏膜糜烂、溃疡，充气过少漏气，机械通气时引起肺泡通气不足，机体缺氧；做好气管的温、湿化处理。

及早机械通气。机械通气在严重颅颌损伤患者的抢救中十分重要，因为呼吸衰竭是这类患者常见的死亡原因，在做好患者气道准备的条件下，早期给予机械通气，有助于患者度过脑水肿期，改善脑缺血、缺氧，对预后有帮助。用呼吸机时要正确选择呼吸机模式，并作动态监测，根据病情随时调整。注意报警与流量是否出现高压报警（气管分泌物阻塞）或低压报警（通气管漏气或气源不足）并应及时处理，保持气道和呼吸机管道通畅，做好雾化工作，尽量避免各种并发症发生。

讨论

颅颌面部血管丰富，骨组织结构复杂，又是呼吸道和消化道开口所在_[1]，由于上颌骨与颅底，下颌骨髁状突与中央凹相连接，颌骨受伤时骨的应力直接传导至颅底可发生颅底骨折一，因此颅颌面部同时受伤，常成为伤情加重和复杂化互相影响的因素。颅脑伤患者颅内压增高，常呕吐胃内食物，同时呼吸减慢，咳嗽反应变弱，昏迷患者舌根后坠，呼吸道分泌物难以排出，颌面部损伤出血量多且快，流入咽部等诸多因素，导致呼吸道阻塞，形成窒息危及患者生命，保持呼吸道通畅既可减轻脑的继发损害，又可避免呼吸道感染。是重型颅脑颌面损伤急救中的关键，对颅脑损伤患者的康复及预后具有十分重要的意义。

重型颅脑损伤患者伤情重、变化快_[2]，护理人员必须加强观察和每个环节的护理，把握气管插管和气管切开的时机是防止呼吸道梗阻的重要措施。气管插管比气管切开操作简单，对患者损伤小，可避免一些气管切开的并发症，同样可进行机械通气，所以笔者认为气管插管是抢救重型颅颌面损伤建立人工气道的首选方法。颌面损伤严重，合并颅脑损伤昏迷而排痰困难者；上颌骨损伤严重，硬、软腭塌陷或坠落致呼吸困难者；下颌骨多发骨折，损伤范围广，口底肿胀明显，呼吸困难者；咽喉损伤，水肿、气肿、血肿、压迫阻塞呼吸道时；舌根区损伤、舌体后坠引起的机械性阻塞时均应立即行气管切开，解除呼吸道梗阻。

目前研究证实颅脑伤后发生低氧血症是影响预后的主要因素_[3]，对严重颅脑颌面损伤出现呼吸窘迫、中枢性呼吸功能障碍及明显低氧血症者应尽早使用呼吸机控制或辅助呼吸，以提高血氧浓度。本组病例在进入急诊室后，均按急救中呼吸道护理程序，保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，及时进行气管插管或气管切开术，纠正低氧血症，明显改善了呼吸状况，同时结合其他抢救措施，使生命体征平稳后，迅速行颅脑CT，明确颅脑伤情后转送专科病房，使患者赢得了手术治疗时间，为抢救重型颌面损伤患者的生命，改善患者预后状况创造了有力条件。

参考文献

1高家让，毛祖彝，徐平平.颌面部损伤[J].华西口腔医学杂志，1997，15（1）：42.

2王全亮，姚勇，段胜红.口腔颌面部损伤338例治疗体会[J].口腔颌面外科杂志，2000，10（4）：355—357.

3邱蔚六.口腔颌面外科学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2000：379—394.