颌骨正畸的手术配合及护理

牙颌面畸形的正颌外科治疗，在确定治疗方案后，必须按照严格的治疗程序进行，才能获得最佳的预期效果及避免可能出现的误差。我院2010年12月、2011年3月实施2例颌骨正畸手术，均取得满意效果。现将手术配合体会介绍如下。

病历资料

例1：患者，女，22岁，学生。临床诊断：上颌骨前突。患者自述上颌前突，不能正常闭口，影响美观来我院就诊。各项常规检查回报无手术禁忌证，于2010年12月22日8：30在全麻下行“上颌畸形整复术”。

例2：患者，女，26岁，教师。临床诊断：双颌前突伴深覆颌。患者自述上颌前突，影响美观来我院就诊。各项常规检查回报无手术禁忌证，于2011年3月25日8：30在全麻下行“双颌畸形整复术”。

术前准备

做好心理护理，消除焦虑与恐惧，调整病人对手术和麻醉的认识、动机、期望与情绪反应、解决心理冲突、变消极因素为积极因素，变被动接受为主动配合，从而使手术得以顺利实施，减轻痛苦，促进术后恢复。①提供有关信息与认知矫正：提供有关手术和麻醉及术后恢复过程的信息可以消除不确定性，从而解除病人不必要的猜疑、忧虑和恐惧，矫正错误认识并调整对手术的期望。②情绪支持与行为应对方法训练：教病人学会配合手术、应对痛苦与不适的具体方法，可有效地增强病人的信心与自我驾驭感。③示范与脱敏：术前观看类似手术的录像，或请已成功过手术和术后恢复过程的病人现身说法，都是示范法的应用。

术前1日器械护士与巡回护士一起参加术前讨论，了解病人病情及手术实施计划，了解术者对器械的具体要求，准备好器械、敷料及特殊用物。

按医嘱备好全血及其他血制品。

术前6小时禁食水，并给予留置导尿。

对手术计划进行必要的调整或对正畸治疗作必要的补充，使即将进行的手术能更符合实际，取得最佳效果。

严格遵循无菌原则，是防止术后感染和交叉感染保证手术效果、减少手术并发症的发生的重要措施。

术前1日应先作口腔洁治、龋齿充填及1:1000洗必泰液含漱；需先在局麻下拔除双侧上颌第一前磨牙。

手术配合

病人平卧，固定四肢、给予心电、心率、血氧饱和度监测，巡回护士正确使用套管针在病人左踝建立静脉通道，配合麻醉师操作及进行各种穿刺，以便完成气管插管静脉复合麻醉，患者完全麻醉后给予平卧位，头部垫头圈。

洗手前器械护士准备好无菌台，根据手术需要准备好器械、纱布，并与巡回护士共同清点数目准确。协助医生消毒，用碘伏消毒口腔及口周围的皮肤，铺无菌巾，用三块消毒巾分别铺置，呈三角形遮盖术区周围皮肤，以巾钳固定，再用消毒的中单和大单遮盖全身，术区周围最少3～4层，外周至少2层，大单之孔裂要对准手术区，再用中单将手术区与麻醉区隔开。医生穿无菌衣及配戴橡皮手套，用无菌盐水冲洗手套表面，将滑石粉冲净，以免刺激创面。

递小圆刀(15#刀片)及拉钩，拉开上唇自一侧第二前磨牙至对侧第二前磨牙相应处沿上唇颊沟上方，相当牙根尖平面做水平向黏骨膜切口，递骨膜剥离质，仔细向上剥离黏骨膜，显露上颌骨前壁、前鼻棘、梨状孔边缘及鼻底，注意保持鼻底粘骨膜的完整性、避免撕裂后与鼻腔相通。

根据X线片测量，自一侧尖牙根尖上方5mm平面。相当于已拔除的第一前磨牙牙根根尖近中处，做转向梨状孔边缘的左4到右4间之水平向骨切开线，该水平骨切开线经两侧相应之梨状孔边缘横贯骨性鼻底。继而向下自骨面剥离左4到右4相应区的颊侧黏骨膜直达牙槽嵴顶部，在相应左4与右4的近中缘处分别做垂直骨切开。使与水平骨切线相连，注意勿伤及黏骨膜。

按术前测量，设计欲后退前颌之距离，分别在第一水平和垂直骨切开线之后方左第二条与之平行的骨切开线；递骨凿及锤子，用鼻中隔凿自鼻底部将鼻中隔于上颌前部分离直至超过水平切骨线之后方，递骨钻，用骨钻与骨凿配合、切除两骨切开线之间的计划去骨区。在整个骨切开过程中，应始终置手指于腭侧黏骨膜相应部位做引导，防止损伤腭侧黏骨膜。

用手指或上颌钳小心断离前颌骨快，使之随意后退至计划位置。递骨钻及注射器冲水，用骨钻修平或补充切骨，直至理想程度；如需将骨段向上复位，则应在鼻底中隔相应部按所需程度磨成沟状或切除相应的鼻中隔下份，以避免骨段复位后造成鼻中隔偏曲，或复位不全及术后骨端移位。

最后截入预制的和颌引导板，并并使切开的前牙槽骨段就位至计划矫正位置，使其咬合面与颌导板完全吻合，而后用微型钛夹板、将就位的骨段固定于上颌，继用预制的唇弓丝经牙面锁槽将上牙列整体栓结固定，一般不需做颌间固定。

与巡回护士核对纱布、纱条、器械、准确无误后，用3#丝线，关闭创口，严密缝合。

术后护理

应特别注意保持呼吸道通畅，及时吸出口咽及鼻腔的分泌物，将病人送入苏醒室进行术后24小时的监护。术区局部冷敷、保持口腔卫生、注意体液及电解质平衡、加强营养。

讨 论

术前做好巡回护士和器械护士的培训工作，我们过去没有配合这类手术的经验，因此对特殊用品术前要有充分的准备。

应严密观察术区出血情况，准确、及时地传递器械，注意及时清点所用纱布、纱条，数目必须相符，准确无误，严格执行无菌技术操作及规程。

严格手术室内无菌管理，器械护士要特别注意视野的干净，及时更换器械及纱布垫，巡回护士要监督室内人员严格执行无菌技术操作，减少室内人员流动，降低术后感染的发生。以上2例手术顺利，未发生意外情况，术后恢复良好。

了解术后颌、颌关系可能出现的变化，进行术后效果评价。移动、矫正后的骨块在愈合过程中，通常会出现轻微的移位，只要不影响临床效果，则保持术后的正畸巩固治疗即可，但如出现明显的复发倾向时，即需要进行相应的处理。根据骨切开后的愈合过程及其生物力学特点，术后追踪观察至少应持续6个月。

参考文献

1 彭南燕,张忠丽,谢阳.口腔医师应试指导.北京:中国协和医科大学出版社,1999.

2 龚耀先.医学心理学.北京:人民卫生出版社,2001.

3 邱蔚六,张震康,张志愿.口腔颌面外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2008.